Заявление

Текст заявления (Прошу…)

дата (подпись)

Вариант 2.

Адресат: должность, И.О.Ф. (в дательном падеже)

или

наименование организации (в винительном падеже)

Адресант:

от …(должность, И.О.Ф. (в родительном падеже))